なぜ誤診が起こるのか？診療の質を維持し、見落としを減らすために

手術や内科的治療の結果が期待通りでなかった時、それを医師はある一定の割合で起こり得る想定内の合併症だととらえますが、患者さんはそれを誤診や医療ミスだと思い込みます。

手術にしても薬にしても、あえて人間の身体に何らかの害を与える行為です。その事で得られるメリットの方が上回る場合にその治療を行うのです。人体に害を与える以上、100%安心と言える医療は存在しませんが、少しでも安全に近づけるために、当院では次の事を実践しています。

• ①完全予約制
  時間に追われながら「こなす」仕事をしていると、思い込みや勘違いの起こる率が高くなり、思考停止した診療になりがちです。診察の待ち時間を減らすためだけでなく、医師が考えるための時間を設けるために、当院では1日の受診人数を制限して完全予約制とし、診療の質を維持しています。
• ②ダブルチェック
  医師一人ひとりの経験値も考え方も異なります。だからこそ、同じ症例に対して複数の目で確認する意味があります。患者さんが帰った後であっても、診断の見直しを行い、違う見解となった場合には、それをお伝えしています。
• ③省略のない検査
  当院では、脳の病気がないかを確認するためにMRI検査を行いますが、必ず同時に脳血管の撮像も行っています。他の病院やクリニックでは、この脳血管の検査を省略して行わない所もあります。また、検査方法や機械の性能が悪いために判断できない場合もあります。
  当院では、高磁場MRI装置を使う事で、妥協のない画質を得られるようこだわっています。

誤診は決して0にはできないという事実を分かっているからこそ、少しでも正確な診断と治療に近づけるために、少しでも不安を安心に変えられるために、当院では常に自分達の知識と技術を見直すよう努力しています。

当院で実際に行っている問診の一場面をお伝えします。

問診例１　他院で緊張型頭痛と言われた

頭痛について書かれた様々な本やサイトを見ると、肩こりで起きる「緊張型頭痛」が最も多いと書かれています。
他のクリニックや病院でありがちな問診は…

他院医師：「肩がこっていませんか？」
患者：「よく肩がこります。」
他院医師：「ああ、それなら肩こりが原因の緊張型頭痛ですね。」
患者：「たびたび頭痛があるのは何か脳の病気ではないでしょうか？」
他院医師：「心配なら脳のMRI検査をしましょう。肩こりは頚椎（首の骨）のせいだから、ついでに首のレントゲンも撮りましょう。」

（検査が終わって）
医師：「MRIは問題ない。（頚椎のレントゲンを見て）このようにストレートネックだから肩がこりやすくて頭痛がするのです。筋肉をほぐす薬と精神安定剤を出しておきます。」
患者：「わかりました。」

処方された薬を飲み、マッサージに通ったりした結果、
「肩こりは多少取れたけど頭痛は全然良くならない、むしろかえってひどくなった。もらった薬を飲んでも効かない。」
と言って当院を受診するパターンが実に多いのです。
前医でのこの緊張型頭痛という診断は、ほとんどの場合誤診です。
ストレートネックだから肩がこるという説明も、それで頭痛が起きるという説明も、医学的根拠は全くありません。

一方、片頭痛（偏頭痛）の特徴は以下の通りです。
＜痛み方＞
・ズキンズキンと脈に合わせて痛い
・脈打たず鈍い痛みが続く時もある
＜場所＞
・目の奥、こめかみ、後頭部などが痛い
・首や肩、時々歯も痛くなる
・髪の毛や顔の皮膚がピリッとする
＜痛みの強さ＞
・痛くて仕事にならない
・痛くて寝込んでしまう
・運動、入浴、飲酒で悪化する
＜頻度＞
・平均的には月に1～2回、多い時は毎週
・半日～3日位で治まる
・女性では月経の時に多く、更年期に悪化する
＜頭痛以外の症状＞
・吐き気、嘔吐を伴う
・めまいを伴う
＜季節＞
・夏の日差しの強い時に多い
・梅雨や台風の時期に多い
＜生活環境からの影響＞
・PCやスマホ、テレビの画面がとてもまぶしい
・音がとてもうるさく感じる
・臭いがとても鼻につく
・混んでいる電車や人混みに行くと痛くなる
これらがいくつか当てはまったら、片頭痛の可能性が高いと考えられます。

当院では、片頭痛のこうした特徴を意識して系統的に問診をします。

当院医師：「どんな時に頭が痛くなりますか？」
患者：「低気圧が来る時や夏の暑い時に多いです。」
当院医師：「どこが痛くなりますか？」
患者：「目の奥や首の後ろが多いです。」
当院医師：「PCやスマホを長く見ていて痛くなりませんか？」
患者：「そう言えば、そういう時に目の前がチカチカして痛くなります。」
当院医師：「気持ち悪くなる時がないですか？」
患者：「必ず吐くわけではありませんが、ムカムカする事があります。」

すでにこれだけで、この患者さんはほぼ片頭痛だと言えます。
自分でも気が付いていない特徴もあるので、こちらから必要な情報を聞き出して診断しています。

問診例２　他院で片頭痛と言われた

30代の女性で、数年前から月に1-2回繰り返す頭痛がありました。
夏の暑くて日差しの強い時期になると、頭痛が多くなり、吐き気やめまいもあったようです。
（一般に片頭痛は夏になると悪化します）
他の神経内科クリニックで片頭痛だと言われ、トリプタン系（血管を縮める作用）の薬を処方されていました。
翌年の夏に頭痛が頻繁に起きるようになったので、
「ああ、また暑い時期になったから片頭痛が増えてきたかな？」
と思って、いつもかかっているクリニックに相談したところ、
片頭痛の予防薬バルプロ酸（てんかん薬）を処方されました。
2ヶ月間飲んでみましたが、一向に頭痛は減らず、今まで効いていたトリプタンという薬も全く効かなくなりました。
ほぼ毎日のように頭痛が続き、めまいや立ちくらみが増えてきました。
担当医もトリプタンの種類を変えてみたり、予防薬を様々試しましたが、
どれも効果がないまま1年半が経っていました。

この患者さんが、当院を初めて受診した時に尋ねてみました。

当院医師：「本当に毎日？ それも1年以上もずっと頭が痛いんですか？」
患者：「ほとんど毎日頭痛があって、痛くない日の方が少ないです。」
当院医師：「どこがどんな感じに痛くなりますか？」
患者：「後頭部の重たい感じの痛みで、時々額の部分も痛くなります。」
当院医師：「横になった時に痛みが軽くなりませんか？」
患者：「そうです。立って仕事をしていると痛くなってフラフラします。」
（この一言ですでに推測が付きました）
当院医師：「今、その痛みがありますか？」
患者：「はい、痛いです。」
当院医師：「では、ここで試しに頭を下に下げてみてください。」
（その場で頭を下にしてもらい）
当院医師：「どうですか？痛みが軽くなっていませんか？」
患者：「ああ、確かに痛みがなくなります。」
（頭を元に戻してもらい）
当院医師：「では、今度は私が首を少し押してみます。」
（両側から首の部分を軽く圧迫し）
当院医師：「どうですか？この時も頭痛が軽くなりますか？」
患者：「確かに、痛みがなくなります。」

これで、診断はほぼ「低髄液圧性頭痛」だろうと推測されます。
片頭痛では脳の血管が拡張する事が多いので、頭を下げるとさらに血管が拡がって痛みが強くなる事が多いのです。
この患者さんは、逆に頭を下げたら頭痛がなくなったり、首の両側を圧迫して脳に血液を貯めて脳の圧力（脳圧）を挙げる操作で頭痛がなくなっています。
（一般の方は危ないのでマネしないでください）
脳圧が上がる事で頭痛が改善するという事は、「低髄液圧性頭痛」という脳の水分が足りないために生じている頭痛と考えられます。

図をご確認ください。左は立っている状態、右は横になっている状態です。

さらに血圧を測ったところ、80/ と低く、立った状態では50/ とさらに低い状態で、立ちくらみやめまいはこのためでした。
暑い時期に全身の血管が拡がって血圧は下がるので、夏になるとめまいがおきます。さらに水分があまり摂れず脱水状態が続けば、脳の血液循環量が足りなくなります。髄液の材料は脳に流れてくる血液なので、髄液が作れず足りなくなって低髄液圧性頭痛を生じます。

頭痛に限らず、痛みという症状は見えません。
診察の時点で症状があれば、血圧を測ったり実際に身体を動かしてもらったりして診断します。すでに症状が治まっていた場合は判断できないのか？
というと、そういう事はありません。

問診とは、患者さんから症状と経過を聞いて判断する事を差します。
頭痛については、この問診が適確かどうかが正しい診断の決め手になります。
・いつからどういう風に始まったか？
・繰り返しているか？持続しているか？
・どの場所が痛くなるか？
・どんな時に痛みが強くなるか？
・頭痛以外の症状がないか？
などの質問をし、その結果から原因や病気を推測して検査の方法を考えます。
この時点ですでに診断が付いている場合もありますが、あらゆる原因の可能性を考えて、念のためにMRI検査を行っています。

MRI検査やCT検査をしたけれど安心できない……という患者さんが、セカンドオピニオンとして当院の頭痛外来にいらっしゃいます。
実際に、重大な症状が見落とされていたり、診断が違ったりしていたケースもあります。

他のページでもご紹介しましたが、CT検査でクモ膜下出血が見落とされていた症例がありました（「お悩み別のアドバイス　４．命に関わる頭痛のパターン、５．病院で大丈夫と言われたけど心配」）。このとき当院では、頭痛の始まり方から考えてクモ膜下出血を疑い、それに合わせてMRI検査をしたために、minor leak（マイナーリーク）という、破裂寸前の動脈瘤から血液が漏れ出ていた症状に気づくことができました。

また、MRI検査をしても、画像の質、見落とし、思い込みなどによって、正確な診断に至らない場合があります。
１年半前に他院で脳梗塞だと診断され、投薬しながら経過観察しているという患者さんの例をご紹介します。下の画像が、他院で撮ったMRI画像です。

ぼんやりと白い影がありますが、脳梗塞ではないように見えました。このような影は、片頭痛で拡張した血管から血液が染み出た場合にも見られることがあり、その場合は心配はありません。
当院で改めてMRI検査を行いました。下の動画は、そのときの元画像です。

MRA（血管の撮像）も行いました。

鮮明な画像を撮り、画像診断した結果、脳梗塞らしい白い影は見られませんでした。
問診を担当した横浜医院の院長・波木井医師の「脳梗塞は間違いで、片頭痛ではないか」という意見を受けて、私（理事長・丹羽医師）も画像のダブルチェックを行いました。さらに痛みの出方などから「片頭痛である」と判断し、片頭痛として治療を行ったところ、症状が改善しました。

頭痛外来で最優先される仕事は、あぶない頭痛を見分けること。次に重要なのが、頭痛を解明することです。当院が問診を大事にしているのは、その判断の「根拠」を得るためです。
問診で原因や病気を推測し、そのうえでMRI検査をするからこそ、的確な画像を撮り、頭痛を解明することができるのです。

日本頭痛学会では、５年以上の頭痛診療経験があり、筆記試験に合格すれば「頭痛専門医」と名乗ることができます。どれだけ経験を積んできたかによって、同じ「頭痛専門医」でも大きな差があるのが現実です。
最近はクリニックの口コミサイトもありますが、「患者さんではなく医療従事者が書いただろう」とわかる、やらせ的な書き込みも見受けられ（独特の言葉遣いがあるため、同業者には判るのです）、情報を鵜呑みにはできません。

それでは、どうやってよいクリニックを探せばよいのでしょう。

よいクリニックは、
・頭痛診療の経験が豊富である
・パターン化した診療を行わない
・１人あたりの診療時間が十分である
・高性能のMRI装置を使用している
・症状に合わせてMRI検査を行っている
などを基準に見分けることができます。

多くの病院やクリニックでは、命に別状がなければ「片頭痛」と診断され、パターン化した治療を行われることが多いようです。しかし、頭痛というのは、決してパターン化した治療、決まった薬で解決できるものではありません。
よいクリニックというのは、ひとつひとつの症例と向き合い、深い考察を行っているところです。
サイト上で、頭痛をパターンにあてはめて説明しているようなら、実際の診療も同様かもしれません。
逆に、頭痛に対して独自の見識、深い考察が書かれているサイトやブログを見ると、「信頼できるな」と感じます。

診療スタイルも重要です。時間に追われているクリニックでは、思い込みや見落としも起こりやすく、思考停止した「パターン分け診療」になりがちでしょう。当院で１日の受診人数を制限し、完全予約制としているのは、医師が考える時間をとり、診療の質を維持するためです。
また、MRIは頭痛診断のために欠かせないツールですが、検査方法や機械の性能で差が生じます。検査方法が症状に適していない場合や、時間短縮のためにMRA（脳血管）の撮像を行わないクリニックもあります。さらに、MRIだけでは頭痛の原因がわからないことも多く、それを解明するには、多くの頭痛診療経験から得られたと知識と技術が不可欠なのです。