急に強い頭痛が起きた。薬を飲んでも頭痛が治らない。病院に行ったけれど原因がわからない…。
頭痛の原因を見つけて適切な治療を行うために、頭痛外来があります。
1．市販薬の限界
頭痛で悩んでいる方は、まずは市販薬を飲むという場合が多く、薬局、ドラッグストア、インターネット販売などを利用して薬を購入する事が一般的でしょう。
病院やクリニックで処方される薬と違い、自分の都合に合わせて薬を手に入れる事ができます。待合室や薬局で長く待つ必要もありません。
…が、しかし、そこに大きな問題点があります。
薬はサプリメントや栄養食品とは違って、必ず副作用があります。人間の身体は一人ひとり異なるので、同じ薬が誰にでも同じように効くわけではありません。
ドラッグストアの薬剤師に聞いても、一般的な薬の効能や副作用は教えてくれるでしょうが、今のあなたの頭痛がどういう原因で起きているのか、副作用が起きた時にどうすればいいのかは教えてくれません。
ましてや、通販で買った薬に関しては、自己責任が前提なので売った業者は責任を取りません。
「ご不明な点は医師に相談してください」と丸投げしているだけです。
- ①薬の副作用が気になる
- ②いろいろな薬を飲んでみたが効く薬がない
- ③薬は効いているが飲む回数が増えてきて心配（薬物乱用頭痛）
- ④薬を飲む事自体の不安
- ⑤今まで効いていた薬が効かなくなった
などの不安がありませんか？
重大な副作用が発生した時、薬局や通販ショップではそれを診断する事も治療する事もできません。
市販薬を飲むのは自己責任という事になります。
あらゆる薬で起こり得る重大な副作用に、スティーブンス・ジョンソン症候群という病気があります。
皮膚や粘膜や目に強烈なアレルギー反応が起きて、視力を失ったり、間質性肺炎という重大な呼吸障害を生じたり、最悪の場合致命的になる事もあります。
実際に、市販の風邪薬でも事例は起きています。
早くに診断して適切な治療をすれば、最悪の事態は防げます。
当院でも、処方した薬でスティーブンス・ジョンソン症候群を起こした症例がありますが、ステロイドホルモン治療で改善し事なきを得ました。
頭痛持ちの方の多くは片頭痛など命に関わる事のない頭痛ですが、検査をしてみたら重大な脳の病気だったという事は少なくありません。日常的に医療の場にたずさわっていると、我々医師も予期せぬ病態に遭遇してハッとさせられる経験があります。
痛みというのは、身体のどこかに何かが起きているというサインです。
その気軽さのために、ついつい市販の鎮痛剤で痛みを止めてしまう事は危険だと思います。
脳や身体のどこかに何らかの病気があって起きる頭痛を二次性頭痛といいます。脳腫瘍や脳血管疾患の場合、また脳以外の病気で起きる頭痛もあります。
頭痛外来の最も重要な役割は、まずは危険な二次性頭痛を確実に見分ける事、それが否定されたら次に痛みを解決できる方法を見つけて安心してもらう事だと思います。
2．ずっと頭痛に悩んでいる方
長く頭痛に悩んでいる方は、きちんと検査を受けることをおすすめします。
多くの患者さんを観察してわかってきた事ですが、一つの頭痛に対して、決してパターン化した治療では解決しません。
たとえば、片頭痛の特効薬と言われているトリプタンがいつも効くとは限りません。医師によっては、それは薬を飲むタイミングが悪いからだとか、患者さんの体質の問題だからなどと説明をしています。それは違います。薬が効かない原因は何か？そもそも診断が合っているのか？
という根本的な問題を解決する必要があります。
昔から頭痛持ちで悩んでいた方は、
①病院やクリニックを受診した事がない
②受診したが満足な結果が得られなかった
のいずれかだと思います。
①の場合、薬局で取りあえず痛み止めを買って飲んでいるか、その時間や余裕すらなくてひたすら我慢している。
②の場合、頭痛の原因や治療について明解な説明がなかった、薬の効果がなかったので行かなくなった。
といった事情であきらめていないでしょうか？
頭痛外来のある病院やクリニックのサイト、製薬会社のサイト、情報サイト、ブログやフェイスブックなどなど…
インターネットで得られる頭痛の情報は、たいてい以下のパターンです。
慢性頭痛の種類は主に以下の3つ
- ・緊張型頭痛
いちばん多い頭痛。締め付けられるよう鈍い痛みで、めまいを伴う事もあり、肩こりやストレスが原因。姿勢の悪さや長時間のパソコンの使用がさらに悪化させているので、肩を温めてマッサージをするのが効果的。 - ・片頭痛
片頭痛は頭の片側がズキンズキンと脈に合わせて痛くなり、市販の痛み止めが効かない場合でもトリプタンという特効薬がある。 - ・群発頭痛
片側の目の奥が激しく痛み、涙や鼻水が出てくるのが特徴。片頭痛と同じトリプタンという薬が効く。
さて、あなたに当てはまる頭痛はどれでしょう？
頭痛外来を受診すれば頭痛専門の医師が診断してくれますよ。
当院の診療は、このどれかのパターンに当てはめて、決まった薬を処方するわけではありません。医学の教科書に書かれている頭痛のタイプ分けだけでは、正しい診断や適切な治療につながりません。
当院では、実践から得られた診断や治療の考え方（thinking process）を重視します。症状がいつからどのように始まって、どんな経過をたどってきているかが、まず最初の重要な手がかりになります。問診（患者さんから必要な情報を聞く事）だけで診断がつく場合もありますが、必要によって身体をいろいろと動かしてもらったり、そこから推測される原因に合わせて検査を行います。
インターネットでは、どんなうまい話も作れます。いったい何が正しい情報なのか、どうしたら良いのか、医学知識のない方には判断が難しいと思います。
当院が皆さんのお役に立てる事は、多くの症例の経験から得られた知識と技術を提供する事だと考えます。また、専門医としてそれを誇りに思って日々の診療を行っています。
ずっと頭痛で悩んできた方、一度当院へご相談ください。
3．いつもと違う頭痛の方へ
元々頭痛持ちだった方でも、「この頭痛、いつもと何だか違う…」と感じた時、たいていの場合すぐに病院を受診しようと決心すると思います。
- ・頭痛の他に吐き気やめまいもする
- ・一晩寝れば治っていた頭痛なのに毎日痛い
- ・いつもと違って後頭部が急に痛くなった
- ・今まで効いていた薬が効かなくなった
- ・この頭痛の原因はいったい何だろう？
そんな不安に襲われた患者さんが安心できるために、専門医として何よりも必要な事は正確な診断と治療、そして今後の見通しを伝える事だと考えます。
危ない頭痛ばかりではありません。インターネットの情報では、クモ膜下出血や脳腫瘍など、どこの病院でも判断できるような危険な病気ばかりが取り上げられて、不安をあおられる事でしょう。
普通に経験を積んだ神経内科や脳神経外科の医師がCTやMRIの検査をすれば、そうした病気は分かります。しかし、原因が分かった場合にどんな治療ができるのか、逆に危険な頭痛でない事はわかったものの、今後どうしたら良いのかを適確に説明してもらいたいというのが、多くの患者さんの希望ではないでしょうか？
例1．
片頭痛と言われて薬を飲んでいたが、ある日その薬が効かなくなった。しかも何日も激しい痛みが続いている。インターネットで調べても、かかりつけの病院へ相談しても解決しない。他の病院へも行ったが結果は同じだった。そして最後の最後に、当院を訪れてMRI検査をしたところ、片頭痛ではなく可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）という病気だった。血管拡張薬と交感神経遮断薬で頭痛は治まった。
例2．
元々片頭痛だという事は分かっていて、片頭痛専用の薬を出されていた。いつの間にか頭痛の回数が増え、ほぼ毎日のように頭痛を起こすようになった。立ちくらみやめまいも頻繁になった。痛み方も何だか違う。主治医に相談したら熱心に様々な薬を試してくれたが良くならない。当院を受診したところ、極端な低血圧によるめまいがあり、MRI検査の所見と合わせて考え低髄液圧性頭痛と判明。食生活と生活習慣の改善について説明し、その後頭痛は徐々に軽くなってきた。
例3．
20代の頃から頭痛持ちで、仕事柄パソコンを見ている事が多く、決まって目の奥や首の痛みがあった。ある病院では肩こりからくる緊張型頭痛と言われたり、片頭痛と言われたりしていた。ある日、仕事中突然後頭部の痛みが出現、会社の近くの脳神経外科を受診し、CT検査を受けたが異常はないと言われて痛み止めをもらって帰った。しばらく頭痛は治まっていたが、数日後にまた後頭部の痛みが出現したので、これはおかしいと思い当院を受診。MRI検査でクモ膜下出血を確認、脳の血管に動脈瘤という血管のコブが発見された。救急車を依頼して救急病院へ搬送、入院して手術をしてもらい事なきを得た。最初の頭痛は、minor leakという動脈瘤からわずかにしみ出た出血だったと推測。
当院では、危険な頭痛を見分けるためにMRI検査を行います。大事な事は、その診断結果に基づいて安心できる説明をする事だと考えます。
「ああ、ここへ来て安心できて良かった」と言ってもらえる事が、我々医師のやりがいでもあります。
4．命に関わる頭痛のパターン
危ない頭痛とは、何か脳の病気がある場合です。
- ①今までに経験した事のない頭痛
- ②○月○日の何時頃と言えるほど突然起きた頭痛
- ③頭痛以外の症状（手足の力が入らない、言葉が出にくいなど）がある
- ④２回目の強い頭痛
こんな症状が出現したら、迷わず検査を受けてください。
最も危険度が高く、緊急に治療が必要な病気はクモ膜下出血です。
頭がい骨の裏側にクモ膜という薄い膜があります。（見た目がクモの巣のような感じなのでこう言います）そのクモ膜の下、つまり骨と脳のすき間に出血した状態がクモ膜下出血です。
これがどうして危ないのか？
この狭いすき間に動脈という流れの強い血管から一気に血が吹き出るので、脳圧（頭蓋骨内部の圧力）が急激に高くなって、呼吸や心臓のコントロールをしている部分が圧迫されて働きが止まってしまうからです。
場合によっては突然死や脳死もあり得ます。
普通の血管が切れるわけではありません。
血管の一部に「動脈瘤」というコブができていた場合、そこだけ血管の壁が薄いので、血圧がかかって次第に膨らんで大きくなります。
すると、さらに壁が薄くなってくるので、限界が来た時に破裂して出血するのです。多くのクモ膜下出血の原因はこの動脈瘤です。
動脈瘤がまだ破裂していない状態では、頭痛はないことがほとんどなので気が付きません。ほとんどというのは、実は前触れの頭痛が起きる場合があるのです。
症例1．
65歳女性、高血圧と糖尿病があり他の内科医院にかかっていました。
2012年2月某日の昼頃、突然後頭部に痛みが走ったため、かかりつけの医院に行き、CT検査を受けたものの異常はないと言われて帰宅しました。
1週間後の晩に再び同じ痛みが出現、こうした頭痛は今までなかったため、翌朝に当院を受診しました。
MRI検査を行ったところ、脳底部という部分にクモ膜下出血(白い部分）を起こしており、
脳血管の画面で、右の中大脳動脈という血管に直径約1cmの動脈瘤を確認。
緊急を要する状態のため、救急車を依頼して脳外科の病院へ搬送しました。
この方の場合、最初に起きた頭痛は何だったのでしょうか？
minor leak(マイナーリーク）という、破裂する寸前の動脈瘤からわずかに血液が漏れて出てきた状態だったと考えられます。これがクモ膜下出血の前触れの頭痛です。
最初に行った内科医院では、CTを撮って異常がないとして見落とされたのはなぜでしょうか？
minor leakでは、出血量が少ないと必ずしもCTで写らない場合があります。頭痛の始まり方から考えてクモ膜下出血が疑われる場合には、さらに追加の検査をする事が必要です。
①今までに経験した事のない頭痛
②○月○日の何時頃と言えるほど突然起きた頭痛
という点が、クモ膜下出血の診断の重要ポイントです。
なお、最初の頭痛はクモ膜下出血の前触れの痛みでしたが、もし
④２回目の強い頭痛
が起きていたら、それば動脈瘤が破裂したときで、命が助からなかったでしょう。あと一歩という危険な状況だったのです。
クモ膜下出血は、高血圧の方や高齢者ばかりではありません。
30-40代の若い方にも起きます。
症例2．
38歳男性。20代の頃から頭痛持ちで、片頭痛だろうと思って市販の痛み止めを飲んでいました。
2015年12月某日10時頃、突然右の横から後ろにかけての激しい頭痛と吐き気が出現、また片頭痛かと思い数日間自宅で安静、痛みは軽くなりました。
5日間会社を休み、仕事を始めた1週間後、同じ場所のさらに強い痛みが出現。3日間様子を見ていたのですが、今度は左の手足の力が入りにくく、しびれる感覚もありました。
さすがにこれはおかしいと思い、当院を受診しました。
MRIを撮ったところ、右の大脳の一部に白く変色した部分が見られ、
右の中大脳動脈という血管に直径約5mmの動脈瘤を確認しました。
すぐに入院してもらい、血管内手術を行って後遺症は残らず退院しました。
この方はまだ30代と若い働き盛りの男性で、高血圧もありませんが、
①今までに経験した事のない頭痛
②○月○日の何時頃と言えるほど突然起きた頭痛
③頭痛以外の症状（手足の力が入らない、言葉が出にくいなど）がある
という条件に当てはまっています。
症例3．
48歳女性。頭痛はなく、左のまぶたがピクピク振るえるという症状で受診。
「片側顔面けいれん」という病気であり、脳の中に原因がある事がわかっているので、その確認のためMRI検査を行いました。
左側の内頸動脈という血管に、直径約4mmの動脈瘤がありました。
この場所と大きさや形からして、必ずしも直ちに手術をする必要はなく、
半年-1年毎に検査を行い、慎重に経過を見ていく事になりました。
このように、他の症状がきっかけで偶然動脈瘤が発見される方もいます。
何でもかんでも検査をすればいいとは思いませんが、
医療というのは全く予想外の事もあり得るという事実も認識しなくてはなりません。
「命に関わる危ない頭痛」はクモ膜下出血以外にもいくつかありますが、死亡率が約40%と最も危険度が高く、医師の見落としが命取りになるという点から、この病気を取り上げました。
5．病院で大丈夫だと言われたけど心配
救急病院の役割は、まず命に関わる病気かどうかを確認することです。したがって、急な頭痛で受診しても、クモ膜下出血のような直ちに処置を必要とするような病気でなければ、とりあえず問題ないとしか言えません。
「すぐ死ぬわけじゃないと言われたけど、痛みは治まらない・・・」「片頭痛でしょうと言われたが、そうとは思えない・・・」といった不安や不満をお持ちの患者さんは多いと思います。
脳の病気を調べるために、CT検査やMRI検査があります。
CT（Computed Tomography）は、頭の周りにX線を当ててコンピューターで分析する事で、このような脳の断面図が得られます。
MRI（（Magnetic Resonance Imaging）は、高周波磁場を当てて体内の水素原子に共鳴現象を起こさせ、反応する信号をコンピューターで捉えて画像化したものです。
体内で動いている水分（血液）から返ってくる信号を合成して、MRA（Magnetic Resonance Angiography）という脳の血管画像を描く事ができます。
CTのメリットは、短時間で撮影できる点と血液成分を敏感に描き出せる点にあり、取りあえずクモ膜下出血がないかを確認するのに役立ちます。
このため、救急現場ではまずCT検査を行う事が多くなっています。
MRIはCTより多くの情報が得られるメリットがありますが、時間がかかるので、後回しにされる事が多かった時期があります。
…がしかし、それはかつての性能の低いMRI装置の場合です。
3.0テスラの超高磁場装置であれば、CTとさほど変わらない所要時間で検査が可能で、クモ膜下出血を描き出す事も充分可能となっています。
必要な情報を得るための検査時間がCTで5-10分、1.5テスラ以下の従来機種のMRIで20-30分、当院の3.0テスラ機種なら10-15分で終了します。
救急病院では、まずＣＴを使ってクモ膜下出血がないか調べます。そこで何も映らなければ、「とりあえず問題ない」と診断されます。
また、ＭＲＩを撮っても原因がわからないケースは多いようです。
「MRIで異常がないから多分片頭痛だろうと言われた」
「取りあえず痛み止めを出しておくからともらった薬が効かない」
「何でもないと言われたけど頭痛は続いている」
こんな思いで疑心暗鬼になって当院を訪れる患者さんがいらっしゃいます。
・MRI装置の性能や検査方法が適切かどうか？
・画像から得られる情報の解釈の仕方が正確か？
・MRIだけではわからない頭痛の原因も多い
などの問題が存在します。
ＣＴ検査でクモ膜下出血が見落とされていたケースがあります。
「４．命に関わる頭痛のパターン」でもご紹介した65歳女性は、2012年2月某日の昼頃、突然後頭部に痛みが走ったため、かかりつけの医院に行き、CT検査を受けたものの異常はないと言われて帰宅しました。
1週間後の晩に再び同じ痛みが出現、こうした頭痛は今までなかったため、翌朝に当院を受診。ＭＲＩを撮ったところ、脳底部という部分にクモ膜下出血を起こしており、脳血管の画面で、右の中大脳動脈という血管に直径約1cmの動脈瘤を確認。緊急を要する状態のため、救急車を依頼して脳外科の病院へ搬送しました。
この方の場合、最初に起きた頭痛はminor leak(マイナーリーク）という、破裂する寸前の動脈瘤からわずかに血液が漏れて出てきた状態だったと考えられます。クモ膜下出血の前触れの頭痛です。しかし、出血量が少ないとCTには写らない場合があります。ＭＲＩでも、わずかな出血は捉えられないことがあります。そのつもりで見なければ気づけないのです。当院では、頭痛の始まり方から考えてクモ膜下出血を疑い、そのうえでＭＲＩを撮影したために気づくことができました。
まずＣＴやＭＲＩで検査してみて異常がなければ、教科書に書かれている片頭痛や緊張型頭痛などのどれかに当てはめて薬を出す…。これでは本末転倒で、必ずしも正確な診断には至りません。
当院の考え方はむしろ逆です。
問診と神経学的診察の結果、想定される原因を基にＭＲＩ検査を行います。
実はほとんどの場合、MRI検査の前にすでにある程度診断はついています。
その推測を裏付けるために検査をしているのです。
そうしたプロセスがあって初めて、患者さんに安心と満足を提供できるものと信じています。