ただMRIを撮るだけでは、頭痛はなかなか解明できません。問診から推定される原因をもとにMRI検査を行い、正しい診断のためにチームで力を尽くします。
1．問診による検査方針の見極め
まずCTやMRIで検査をして、異常がなければ片頭痛や緊張型頭痛などパターンに当てはめて決まった薬を出す。そのような頭痛診療を行っている病院、クリニックは多いようです。
しかし、それでは必ずしも正しい診断には至りません。
当院で最も重視しているのは問診です。問診と神経学的診察を行い、そこで想定される原因をもとにMRI検査を行います。
じつはほとんどの場合、MRI検査の前にある程度診断はついています。その推測に合わせて検査方法を決めるのです。具体的な検査方法については、次の「オーダーメイド精密検査」で詳しく説明します。
頭痛の原因は、パターン化した考え方では解明できません。
様々な本やサイトには、頭痛の中で最も多いのは肩こりが原因の「緊張型頭痛」であると書かれています。
医師から「肩がこっていないか」と聞かれ、こっていると答えると緊張型頭痛だと診断された、ストレートネックだから肩がこりやすくて頭痛がするのだと言われた…という話をよく聞きます。言われたとおりマッサージに通い、「肩こりは取れたけど頭痛はむしろ悪化した」と言って当院を受診するパターンが多いのです。
前医の緊張型頭痛という診断は、ほとんどの場合が誤診です。ストレートネックだから肩がこる、肩こりだから頭痛が起きるという説明も、医学的根拠はまったくないのです。
当院では、たとえば片頭痛が疑われる場合なら、片頭痛の特徴を意識して系統的に問診をしていきます。自分でも気が付いていない特徴もあるので、こちらから必要な情報を聞き出し診断しています。
どこが、どのように痛むのか。症状がいつから始まったのか。どのような経緯をたどってきているか…。場合によっては身体を動かしてもらったりもして、そこから推測される原因に合わせて検査の方法を考えます。
2．オーダーメイドの精密検査
脳の病気ではないか見極めるため、当院では問診後すぐにMRI検査を行っています。
MRI検査ができる病院、クリニックは他にもたくさんあります。
しかし、
・MRI装置の性能
・MRI検査の方法
・画像診断の正確さ
・MRIではわからない頭痛をどう解明するか
などの問題が存在します。
CTやMRIで検査をしても、画像を正しく診断できなかったり、そもそも画像に写っていなかったりして、症状を捉えられないケースがあるのです。
当院では、問診から想定される原因をもとにMRI検査の方法を変えています。医師が問診の結果をMRI検査技師に伝え、疑わしい症状があれば、それが写るように検査を行います。
たとえば、脳の血管が詰まる脳梗塞は、発症してすぐにはCTで写りません。MRIでも、「拡散強調画像」という検査法をとらなければ写らない時期があります。脳梗塞を疑い、MRIで拡散強調画像を撮って初めて、発症したばかりの脳梗塞を発見することができるのです。
下の画像が、MRIの「拡散強調画像」です。
左が正常、右が急性期脳梗塞の例です。急性脳梗塞の画像では、脳幹というCTでは映りにくい場所に、数時間前に発症したばかりの脳梗塞（白く光っている場所）があります。
脳腫瘍を疑ったときは「T2強調画像」という、「形状」がわかりやすい方法で撮像します。
周りとの境界線がはっきりわかるので、脳腫瘍があるかどうか、会った場合は悪性か良性かが、ある程度判断できます。良性の腫瘍は境界がはっきりしていますが、悪性の場合は境界があいまいになります。
下の画像は左が正常、右が良性脳腫瘍の例です。
問診の段階で、ある程度診断はついています。その推測を裏付けるためにMRI検査をしているといえます。こうしたプロセスをとっているのは、少しでも正確な診断と治療に近づけるためにほかなりません。
3．診断
問診で頭痛の原因を推測し、MRI検査で推測の裏付けをとり、診断を行う。これが診断までの治療の流れですが、実際には単純な一本の流れで進むわけではありません。
MRI撮像の際には、推測される原因、重点的に撮って欲しい箇所などを医師からMRI検査技師に伝えます。逆に、検査中に技師からみて気になる箇所があれば、その意見は医師に伝えられます。
画像診断の際は、ダブルチェック、症例によってはトリプルチェックを行います。そのために八王子医院と横浜医院では、インターネットによるVPN接続を使い、両院の医師が画像をダブルチェックできるシステムにしています。それでも判読困難なケースでは、外部医療機関の放射線科専門医にお願いして判断してもらうこともあります。さらに、場合によっては過去のデータベースを確認することもあります。
治療の細かな流れは1人ひとりの症状によって異なりますが、こうしたプロセスを経て、診断に至るのです。
4．丁寧な説明
多くの患者さんが、「頭痛の原因が知りたい」と言って当院を訪れます。
他院を受診していても、頭痛の原因や治療について明確な説明がなかったために、不満や不安が残っている場合が多いのです。MRI検査をして異常ないと言われても、頭痛の原因がわからなかったり、納得できなければ、不安や不満が残ります。
当院が心がけているのは、「不安を安心に変える」ことです。
不安を安心に変えるために、危ない頭痛を見分けるのが頭痛外来の最優先の仕事です。その次に重要なのが、頭痛を解明し、丁寧に説明することだと考えています。
「ムントテラピー」（言葉による治療）という考え方があります。病状や治療方法をどう説明するかで治療効果が変わるという考え方です。
患者さんが納得し、安心できる説明のためには、正しい「根拠」が必要です。
当院の診療プロセスはすべて、科学的な説明の「根拠」となっています。
なぜ丁寧な説明をするのか。患者さんに安心してもらうことが第一ですが、もうひとつ理由があります。丁寧に説明していれば、万が一、医師の思い込みがあった場合には、患者さんが「それは違う」と意思表示することができます。
安心できる説明をして、「ここへきて良かった」と言ってもらえることこそ、医師にとってのやりがいです。
5．ご要望に合った治療
当院では、片頭痛だからこの薬、というようなパターン化した治療は行いません。一見同じような頭痛でも、これまでの経緯や体質などで選ぶ薬は変わります。また、片頭痛はもともとの体質もありますが、生活習慣や環境で改善できる部分もあるので、そのアドバイスも行っています。
「５つの治療方針 ５．体質や生活習慣の改善」でも紹介しましたが、低血圧によって頭痛が悪化している、「低髄液圧性頭痛」の女性がいました。暑い時期は全身の血管が拡がって血圧は下がるので、夏になるとめまいが起きやすくなります。さらに水分があまり摂れず脱水状態が続くと、脳の血液循環量が足りなくなります。髄液の材料は脳に流れてくる血液なので、髄液が作れず足りなくなって低髄液圧性頭痛を生じるのです。低血圧の対策として水分、塩分、蛋白質を多めにとる事と、下半身を強めに圧迫するストッキングやサポーターを使用するよう説明しました。脳に血液がまわりやすくするためです。結果、頭痛は軽減されました。
プログラマーとして就職後に頭痛が悪化した20代の女性は、市販薬を飲む回数が増え、胃痛に悩むこともありました。当院では経過から「薬物乱用頭痛」と考え、まず市販の痛み止めを止めるよう伝えました。
頭痛の辛い時は鎮痛剤ではなくトリプタンという薬で乗り切る事とし、予防薬を1ヶ月位飲んでもらうようにしました。脳が痛みに対して過敏な状態になっているので、まずはこの状態を弱めるための薬が必要となります。また、片頭痛は光の刺激で悪化するので、PCの画面をできるだけ暗めにするよう説明しました。
照明を蛍光灯やLED電球から暗めの白熱灯にする、液晶画面を暗めに設定するなどの工夫によって、片頭痛の症状が軽くなったという研究データもあります。
こうした工夫を加えることで、薬を減らし、最低限の薬で済むようにできるのです。